Introdução

O universo da saúde suplementar no Brasil é um ambiente complexo e repleto de especificidades. São inúmeros os desafios enfrentados pelos consumidores de planos de saúde, que vão desde a interpretação adequada das cláusulas contratuais até a defesa de seus direitos em ações judiciais. Dentro deste cenário, a figura do advogado especialista em planos de saúde se destaca como um profissional indispensável para garantir a efetivação dos direitos dos usuários desses serviços.

Legislação aplicável e interpretação dos tribunais

No Brasil, a relação entre os consumidores e as operadoras de planos de saúde é regida principalmente pela Lei nº 9.656/98, também conhecida como a Lei dos Planos de Saúde. Esta lei estabelece os requisitos mínimos de cobertura, regula os reajustes das mensalidades e define outras regras que visam garantir a proteção dos usuários.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) também se aplica às relações entre usuários e operadoras, estabelecendo princípios como a boa-fé contratual, a transparência e a equidade nas relações de consumo.

No âmbito judicial, os tribunais têm interpretado essas leis de forma a proteger os direitos dos usuários de planos de saúde. Neste sentido, as decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm sido fundamentais, consolidando entendimentos como a ilegalidade da limitação de cobertura para tratamentos prescritos por médicos, a impossibilidade de reajustes abusivos por mudança de faixa etária e a obrigatoriedade da cobertura para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).

Decisão liminar

Diante de uma recusa de cobertura indevida ou de qualquer outra conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde, é comum que o usuário necessite de uma solução rápida, sobretudo em casos que envolvem urgência médica. É neste contexto que se insere a importância da decisão liminar.

A liminar é uma decisão judicial de caráter provisório, concedida no início do processo, quando o juiz identifica uma probabilidade de direito (fumus boni iuris) e um risco de dano irreparável ou de difícil reparação (periculum in mora). No âmbito dos planos de saúde, as liminares são comumente utilizadas para garantir a imediata cobertura de tratamentos ou procedimentos negados pelas operadoras.

Tipos mais comuns de negativas

Dentre as situações que mais geram conflitos entre usuários e operadoras de planos de saúde, destacam-se as negativas de cobertura para determinados procedimentos ou tratamentos. Tais negativas podem ocorrer, por exemplo, em casos de doenças ou tratamentos que não estão expressamente previstos no rol de procedimentos da ANS, mas que são indispensáveis para o tratamento adequado do paciente.

Com base nos casos que recebemos criamos uma lista dos tratamentos mais negados, veja se o seu caso se enquadra em alguma hipótese:

1. Tratamentos oncológicos avançados: incluem imunoterapia, terapia-alvo e quimioterapia de alta complexidade.
2. Terapias genéticas: como o tratamento da atrofia muscular espinhal com Zolgensma.
3. Procedimentos cirúrgicos inovadores: como cirurgias robóticas e procedimentos minimamente invasivos.
4. Transplante de órgãos: incluindo transplante de rim, fígado, coração e pulmões.
5. Tratamento de doenças raras: incluindo terapias especializadas para condições como fibrose cística e hemoglobinúria paroxística noturna (HPN).
6. Tratamento para distúrbios do espectro autista (TEA): inclui terapia comportamental, terapia ocupacional e terapia da fala.
7. Cirurgias de reconstrução após mastectomia: incluindo reconstrução mamária com implantes e cirurgia de transferência de gordura.
8. Terapias de fertilização assistida: como a fertilização in vitro (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
9. Tratamento para condições genéticas e congênitas: incluindo terapias genéticas e cirurgias corretivas.
10. Cirurgias bariátricas e procedimentos relacionados: incluindo colocação de balão gástrico e cirurgia de bypass gástrico.
11. Tratamento para doenças neurodegenerativas: incluindo terapias para esclerose múltipla, doença de Parkinson e doença de Alzheimer.
12. Tratamentos psiquiátricos de longo prazo: incluindo terapia cognitivo-comportamental, terapia psicanalítica e hospitalização em unidades psiquiátricas.
13. Tratamento de hepatite C com antivirais de ação direta: como Sofosbuvir e Ledipasvir/Sofosbuvir.
14. Tratamento de condições crônicas do sistema respiratório: incluindo terapias para fibrose pulmonar idiopática e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
15. Tratamento de distúrbios alimentares: incluindo terapia nutricional, psicoterapia e hospitalização em unidades de transtornos alimentares.
16. Tratamento de distúrbios metabólicos complexos: incluindo terapias para doenças metabólicas raras e condições endócrinas complexas.
17. Tratamento para doenças autoimunes: incluindo terapias para lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e esclerose sistêmica.
18. Terapias de reabilitação complexas: incluindo reabilitação neurológica, reabilitação cardíaca e reabilitação pulmonar.
19. Tratamento de doenças oculares avançadas: incluindo terapias para glaucoma, degeneração macular e retinopatia diabética.
20. Tratamento de doenças dermatológicas complexas: incluindo terapias para psoríase, dermatite atópica grave e urticária crônica.
21. Terapias hormonais para transtornos de identidade de gênero: incluindo terapia de reposição hormonal e procedimentos de afirmação de gênero.
22. Tratamento para doenças inflamatórias intestinais: incluindo terapias para doença de Crohn e colite ulcerativa.
23. Terapias para distúrbios do sono: incluindo terapia com CPAP para apneia do sono.
24. Tratamento para transtornos de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH): incluindo terapias comportamentais e medicação.
25. Terapias de dor crônica: incluindo terapia com opioides, terapias de estimulação nervosa e injeções de bloqueio de nervos.
26. Tratamento de condições ortopédicas complexas: incluindo cirurgia de substituição de articulações e cirurgia da coluna vertebral.
27. Tratamento para distúrbios endócrinos complexos: incluindo terapias para hipopituitarismo e insuficiência adrenal.
28. Tratamento de condições urológicas complexas: incluindo terapias para incontinência urinária e bexiga neurogênica.
29. Terapias para doenças cardiovasculares avançadas: incluindo cirurgia de bypass cardíaco e implantação de marca-passos.
30. Tratamento para distúrbios de ansiedade: incluindo terapia cognitivo-comportamental e medicação.

Um exemplo comum ocorre em relação aos tratamentos oncológicos. Muitas vezes, as operadoras negam a cobertura de medicamentos de alto custo, alegando que não estão listados no rol da ANS. Contudo, a jurisprudência tem sido firme em garantir a cobertura desses medicamentos, com base no princípio da dignidade da pessoa humana e no direito à vida e à saúde.

Listamos os principais medicamentos que já conseguimos por meio de processos no escritório:

Outro exemplo frequente é a negativa de cobertura para cirurgias de urgência ou emergência, sob a alegação de que o usuário ainda está no período de carência. Contudo, a Lei dos Planos de Saúde expressamente proíbe a limitação de cobertura para casos de urgência ou emergência após 24 horas da contratação do plano.

Os exemplos mais comuns de negativas de planos de saúde que aparecem em nosso escritório são:

1. Negativa de cobertura para medicamentos oncológicos de alto custo que não estão listados no rol da ANS.
2. Recusa na cobertura de procedimentos cirúrgicos considerados experimentais.
3. Negativa de cobertura para exames genéticos, como o sequenciamento do exoma.
4. Recusa na cobertura de cirurgias bariátricas alegando que o paciente não atende aos critérios estabelecidos.
5. Negativa de cobertura para tratamentos psicológicos ou psiquiátricos de longo prazo.
6. Recusa na cobertura de tratamentos de fertilização in vitro.
7. Negativa de cobertura para medicamentos importados.
8. Recusa na cobertura de procedimentos de acupuntura e homeopatia.
9. Negativa de cobertura para tratamentos de doenças raras.
10. Recusa na cobertura de tratamentos de reabilitação física ou ocupacional.
11. Negativa de cobertura para internações em unidades de terapia intensiva (UTIs).
12. Recusa na cobertura de cirurgias de urgência durante o período de carência.
13. Negativa de cobertura para medicamentos biológicos para doenças autoimunes.
14. Recusa na cobertura de tratamentos hormonais para transtornos endócrinos.
15. Negativa de cobertura para cirurgias plásticas reparadoras.
16. Recusa na cobertura de tratamentos de quimioterapia de alta complexidade.
17. Negativa de cobertura para procedimentos de radioterapia avançada.
18. Recusa na cobertura de procedimentos de hemodiálise ou diálise peritoneal.
19. Negativa de cobertura para medicamentos antirretrovirais para o tratamento do HIV.
20. Recusa na cobertura de cirurgias de transplante de órgãos.
21. Negativa de cobertura para tratamentos com células-tronco.
22. Recusa na cobertura de exames de ressonância magnética ou tomografia computadorizada de alta resolução.
23. Negativa de cobertura para procedimentos de angioplastia ou cirurgias cardíacas minimamente invasivas.
24. Recusa na cobertura de medicamentos para o tratamento da hepatite C.
25. Negativa de cobertura para tratamentos de imunoterapia para o câncer.
26. Recusa na cobertura de cirurgias robóticas.
27. Negativa de cobertura para medicamentos de uso contínuo para doenças crônicas.
28. Recusa na cobertura de tratamentos para doenças degenerativas do sistema nervoso, como a esclerose múltipla.
29. Negativa de cobertura para tratamentos ortopédicos com uso de próteses não listadas no rol da ANS.
30. Recusa na cobertura de procedimentos de reabilitação neuropsicológica.

Condutas abusivas dos planos de saúde

Além das negativas de cobertura, outras condutas das operadoras de planos de saúde podem ser consideradas abusivas. Dentre elas, destacam-se:

• Reajustes abusivos das mensalidades: Embora os planos de saúde possam reajustar as mensalidades em razão da inflação ou da mudança de faixa etária, esses reajustes devem obedecer a critérios objetivos e não podem ser abusivos.
• Rescisão unilateral do contrato: Exceto em casos de fraude ou não pagamento da mensalidade, as operadoras não podem rescindir unilateralmente os contratos de planos de saúde individuais ou familiares.
• Restrições indevidas de cobertura: As operadoras não podem restringir a cobertura de doenças ou tratamentos que estejam previstos na lei ou no contrato.

Papel constitucional do Estado (SUS) e o direito de pleitear ante ao Estado

Embora o presente guia se foque nos planos de saúde privados, é importante mencionar o papel do Estado na garantia do direito à saúde. A Constituição Federal de 1988 estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo este último responsável por garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde.

Neste contexto, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem um papel fundamental. O SUS é o sistema público de saúde brasileiro, financiado com recursos públicos e destinado a garantir o acesso à saúde a toda a população brasileira.

É importante lembrar que, mesmo os usuários de planos de saúde privados têm direito ao acesso aos serviços do SUS. Ademais, em casos de falha ou omissão do SUS na prestação de serviços de saúde, o usuário pode pleitear judicialmente a garantia de seu direito à saúde.

A importância do advogado especializado em plano de saúde

Neste cenário complexo e desafiador, a atuação de um advogado especialista em planos de saúde é essencial. Este profissional tem o conhecimento técnico necessário para analisar o caso concreto, identificar as ilegalidades ou abusividades praticadas pela operadora e buscar a melhor solução jurídica para o problema.

O advogado especialista em planos de saúde pode atuar em diversas frentes, como na negociação direta com a operadora, na interposição de reclamações junto à ANS e na defesa dos direitos do usuário perante o Poder Judiciário.

TAC’s planos de saúde

Os Termos de Ajustamento de Conduta (TACs) são instrumentos jurídicos que se traduzem em compromissos firmados entre as operadoras de planos de saúde e o Ministério Público, visando corrigir práticas ilegais ou abusivas e garantir os direitos dos usuários dos planos. Quando há descumprimento do TAC por parte das operadoras, é aí que entra o papel crucial do advogado especialista em planos de saúde.

O advogado especialista em planos de saúde atua como um verdadeiro guardião dos direitos dos pacientes. Ele tem a missão de acompanhar a aplicação dos TACs, analisar se as obrigações assumidas pelas operadoras estão sendo cumpridas e, em caso de descumprimento, agir em defesa dos direitos dos usuários.

Quando há indícios de descumprimento de um TAC por parte da operadora, o advogado deve inicialmente realizar um minucioso trabalho de investigação. Isso envolve coletar evidências, conversar com o cliente e outros usuários do plano de saúde, e revisar o TAC para identificar as obrigações que não estão sendo cumpridas.

Com as evidências em mãos, o advogado pode tomar uma série de medidas em defesa dos direitos do usuário. Isso pode incluir apresentar uma queixa à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao Ministério Público ou a outros órgãos de controle, solicitando a intervenção destes órgãos para que a operadora cumpra as obrigações do TAC. Em casos mais graves, o advogado pode propor uma ação judicial contra a operadora, buscando uma decisão judicial que obrigue a operadora a cumprir o TAC e, em alguns casos, a pagar indenização ao usuário prejudicado.

Por exemplo, em 2015, uma grande operadora de planos de saúde assinou um TAC comprometendo-se a cobrir procedimentos de alto custo que anteriormente negava. No entanto, descumpriu o TAC e continuou negando cobertura para tais procedimentos. Os advogados dos pacientes prejudicados agiram rapidamente, levantando provas do descumprimento, comunicando os órgãos de controle e, em alguns casos, ingressando com ações judiciais. Como resultado, a operadora foi obrigada a cumprir o TAC, cobrindo os procedimentos negados e compensando os pacientes.

A situação acima ilustra o papel vital do advogado especialista em planos de saúde na proteção dos direitos dos usuários. Quando uma operadora descumpre um TAC, pode estar violando direitos fundamentais dos usuários, como o direito à saúde e à vida. É dever do advogado lutar para que esses direitos sejam respeitados.

Portanto, se você é usuário de um plano de saúde e suspeita que sua operadora está descumprindo um TAC, não hesite em procurar um advogado especialista em planos de saúde. No escritório Monteiro Verdasca Advogados, nossa equipe tem vasta experiência na área e está preparada para atuar em defesa dos seus direitos.

Aumento abusivo e cancelamento do plano

O aumento abusivo das mensalidades é uma das principais reclamações dos usuários de planos de saúde. Muitas vezes, os reajustes aplicados pelas operadoras são desproporcionais e não correspondem ao aumento dos custos dos serviços de saúde ou à inflação do período.

Além disso, o cancelamento do plano de saúde, seja por parte do usuário, seja por parte da operadora, deve obedecer a regras específicas estabelecidas pela ANS. O descumprimento dessas regras pode resultar em indenização ao usuário prejudicado.

Conclusão

A saúde é um direito inalienável de todos os cidadãos e a garantia deste direito é um dever do Estado, das operadoras de planos de saúde e de todos os envolvidos na cadeia de atendimento ao paciente. No entanto, a complexidade do sistema de saúde e a presença de interesses comerciais podem levar a situações em que o direito à saúde não é devidamente respeitado.

Neste contexto, os planos de saúde podem, por vezes, negar tratamentos e medicamentos necessários, praticar aumentos abusivos e até cancelar contratos de maneira irregular. Tais condutas, além de serem moralmente repreensíveis, são ilegais e podem ser combatidas através da atuação incisiva de um advogado especialista em planos de saúde.

Este profissional, conhecedor das leis, da jurisprudência dos tribunais e dos mecanismos de proteção ao consumidor, é capaz de assegurar que os direitos dos pacientes sejam respeitados. Ele pode agir preventivamente, orientando os usuários sobre seus direitos, e repressivamente, propondo ações judiciais contra as operadoras, solicitando liminares e assegurando o cumprimento de Termos de Ajustamento de Conduta (TACs).

Em meio aos desafios que enfrentamos, é essencial poder contar com a orientação e a assistência de um advogado especialista em planos de saúde. No escritório Monteiro Verdasca Advogados, nossa missão é proteger os direitos dos usuários de planos de saúde, e lutamos diariamente para garantir que nossos clientes tenham acesso ao tratamento de que necessitam.

Não se esqueça, a luta pelo direito à saúde é uma luta de todos nós. Estamos aqui para ajudar a garantir que esse direito seja respeitado. Se você está enfrentando dificuldades com seu plano de saúde, entre em contato conosco. Estaremos ao seu lado nesta luta.