1º Quais os casos mais comuns de negativa?

Quando se fala em negativa de cobertura de tratamento do plano de saúde a justificativa campeã das operadoras de seguro saúde é a Negativa da cobertura do tratamento com o fundamento de ausência de previsão expressa do tratamento pleiteado no Rol da ANS.

Os planos de saúde também costumam negar nos seguintes casos:

• Carência de tempo no contrato (os prazos não podem ser maiores que o determinado pela ANS);
• Cirurgias bariátricas (alegação de procedimento estético, quando não o é);
• Dificuldades no fornecimento de remédios, como os medicamentos experimentais ou off-label;
• Recusa em realizar exames, especialmente os de alto valor;
• Cirurgias envolvendo próteses, órteses, válvulas e stents (é possível obrigar que a seguradora cubra esses itens);
• Doenças pré-existentes, como câncer (pode haver cobertura parcial nos 2 primeiros anos).
• Home Care

2º O que o plano de saúde deve cobrir?

Por força de previsão legal constante na Lei nº 9.656 de 1998, os planos devem fornecer uma cobertura mínima, prevista no Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Ou seja, os planos de saúde não podem se eximir da responsabilidade da cobertura dos procedimentos especificados no Rol da ANS.

Isso não quer dizer que a operadora de saúde deva se restringir somente aos procedimentos previstos neste rol, sendo possível a cobertura de tratamentos que não constam no Rol de procedimentos da ANS.

É importante destacarmos que existe o entendimento de que as operadoras de saúde podem excluir do contrato procedimentos estéticos e o tratamento de doenças pré-existentes. Entretanto, essa exclusão precisa constar de forma clara e em cláusula destacada das demais, sob pena de ser considerada abusiva e inválida.

3º Do que se trata o ROL da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde se trata de uma lista com procedimentos mínimos que o plano de saúde é OBRIGADO a cumprir. A Agência Nacional de Saúde (ANS) é responsável pela sua atualização que até 2020 ocorria a cada dois anos. Entretanto, este rol encontrava-se defasado no tocante às melhores práticas médicas e às cirurgias que melhor atendem a população e à evolução da medicina.

Existem certos procedimentos com Diretrizes de Utilização (DUT’S) para que sejam procedimentos ou eventos em saúde atendidos pela a ANS como de cobertura obrigatória. Vale destacar que existe entendimento judicial de que este rol não é taxativo, mas sim, meramente exemplificativo.

4º Quais as principais jurisprudências sobre o tema?

A jurisprudência é majoritária no entendimento sobre o Rol da ANS, como sendo um Rol meramente exemplificativo, em outras palavras isso significa que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrirem outros procedimentos e eventos em saúde que não constem nessa lista. Neste caso, um Advogado especialista em Planos de saúde deve analisar o caso concreto e averiguar a viabilidade da ação. A eminente Ministra Nancy Adrighi, por ocasião do julgamento do Agint no AREsp 1931160/MS (julgado em 14/02/2022, DJe 16/02/2022), reforça o posicionamento firmado pela Terceira Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça acerca da impossibilidade de a agência reguladora criar exceções de cobertura não previstas na legislação de regência consoante os fundamentos a segur transcritos:

“Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.6565/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.”

É sólido o entendimento de que o Médico que acompanha o paciente é o responsável que possui autonomia na escolha da melhor terapêutica deste paciente. O plano de saúde não pode interferir nos métodos indicados pelo médico que acompanha o paciente. Além disso, o médico deve optar por métodos que possuam embasamentos científicas.

5º Como pleitear em juízo quando o plano de saúde nega o tratamento?

Para ajuizar ação contra negativa de plano de saúde é necessário seguir alguns passos:

• Tire suas dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde. Este profissional analisará os documentos e lhe ajudará a acionar o convênio judicialmente. Em casos de urgência, é possível conseguir uma liminar em até 48 horas;
• Reúna todos os documentos possíveis;
• Formalização da negativa de cobertura do plano de saúde por escrito;
• Faça o registro na ANS e no Procon, especialmente nas situações onde não haja urgência.

6º Quais os documentos mais importantes para o pedido de cobertura de tratamento por via judicial?

Um advogado especialista em plano de saúde orientará todos os documentos necessário para o ajuizamento da ação de obrigação de fazer. Para isso, listo alguns dos documentos mais importantes:

• Contrato do plano de saúde;
• Comprovante de pagamento das mensalidades do plano;
• Prontuário médico;
• Pedido médico especificando o tratamento, a gravidade e a urgência do procedimento;
• Carteirinha do plano de saúde;
• Documento que comprove a negativa do plano de saúde;
• Documentos de identificação do paciente.

Estes são alguns dos documentos exigidos para a referida causa. Entretanto, para maiores esclarecimentos, entre em contato com um advogado especialista em plano de saúde.

7º O plano de saúde negou a sua cirurgia ou o seu tratamento. O que fazer?

É indispensável que o paciente procure um Advogado especialista em Plano de Saúde. Este profissional fará uma análise pormenorizada de todos os documentos e poderá ingressar com ação na Justiça imediatamente.

Vale lembrar que é possível que o paciente consiga uma liminar logo no início do processo para obrigar a operadora de saúde a cobrir os custos do procedimento desejado e indicado pelo médico. Nos casos em que envolvam situações com maior urgência o judiciário conta com um juiz de plantão 24 horas para casos de negativa de procedimentos em que o paciente não pode esperar.

Desta forma, a busca por ajuda de um advogado especialista em plano de saúde é o melhor a ser feito para que o beneficiário receba o tratamento pelo qual pagou, preservando a sua saúde e garantindo que seus direitos sejam cumpridos conforme a legislação.

8º Quanto tempo demora para conseguir uma decisão obrigando o plano de saúde a custear o tratamento?

Não existe um prazo determinado. Este prazo depende do poder judiciário, entretanto, podemos definir que existe a possibilidade de uma decisão em caráter liminar de urgência que pode sair em um prazo curto, via de regra em 48h.

Devemos destacar que existem os juízes de plantão 24 horas para situações de urgência e que a demora tenha possibilidade de um dano irreversível à saúde ou à vida do paciente. Internações, partos e procedimentos cirúrgicos de urgência são exemplos.

9º Como conseguir a negativa formal do plano de saúde?

Nos casos em que o paciente dispõe de tempo para conseguir um rol probatório maior é indicado que se tenha a negativa formal por parte do plano de saúde. A resolução normativa nº 319/2013 obriga os convênios a fornecer tal justificativa em linguagem clara. Portanto, solicite à operadora do plano de saúde que a negativa seja formalizada por escrito. Caso a negativa seja verbal, solicite a data e o número do protocolo do atendimento;

10º Quais os casos em que o plano de saúde não está obrigado a cobrir o tratamento?

A lei 9.6565/1998 no seu artigo 10 lista hipóteses de exceções de coberturas obrigatórias. Sendo elas:

• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim (existem exceções a esta vedação);
• Inseminação artificial;
• Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
• Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (existem exceções a esta vedação);
• Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
• Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
• Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;