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Na terça-feira dia 08 de junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça (STJ) se posicionou sobre o rol da ANS. A decisão da 2ª Seção do STJ firmou entendimento sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde.

QUAL O TEMA EM PAUTA NO JULGAMENTO?

A discussão sobre o tema é sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

O entendimento sobre a taxatividade indica uma restrição aos pacientes usuários da saúde suplementar por meio de planos de saúde à cobertura limitada aos procedimentos e tratamentos previstos expressamente no rol da ANS.

Já o entendimento sobre a sua natureza exemplificavtiva indicaria uma maior abertura aos usuários dos planos de saúde ao acesso de procedimentos e técnicas de tratamentos mais recentes e que ainda não constam expressamente no rol da ANS. 

COMO ERA O ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O TEMA?

Antes dessa decisão o entendimento majoritário sobre o Rol da ANS era no sentido da natureza exemplificativa, ou seja, os procedimentos constantes no rol eram meros norteadores para a cobertura do plano. Nesse sentido, era possível obrigar os planos de saúde a arcarem com a cobertura de procedimentos que não estivessem presentes no rol da ANS.

Na prática, o entendimento do rol exemplificativo beneficiava os pacientes e consumidores, visto que a atualização do rol da ANS não acompanha as novas tecnologias e técnicas da medicina. Para os tratamentos de certas doenças o rol da ANS prevê procedimentos defasados e com maiores riscos aos pacientes e consumidores. 

E COMO FICA?

i) Decisão não vinculante

Em primeiro lugar, vale lembrar que a decisão não é vinculante, ou seja, os juízes e desembargadores não estão vinculados a esta decisão proferida pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça. Entretanto, abre um precedente com grande força jurisprudencial para embasamento das teses levantadas pelos advogados que defendem os planos de saúde. Mesmo com ressalvas e exceções previstas na decisão do STJ o rol taxativo tornou o que era difícil, ficou ainda mais difícil.

ii) Saúde é dever do Estado

O STJ ao julgar pela taxatividade do rol da ANS desobriga os planos de saúde à cobertura de procedimentos não constantes no rol e joga a responsabilidade para o estado. Nos casos de procedimentos, tratamentos e medicações que não constem no rol da ANS o estado será responsável. visto que o é dever do estado a promoção da saúde da população. Veja o que diz o artigo 196 da Constituição Federal: 

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Já as empresas privadas são responsáveis pela saúde suplementar, veja o que diz o § 1º do artigo 199:

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º – As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

As pessoas que estão em processo terapêutico ou que necessitem dar início a um procedimento ou tratamento não previsto no rol da ANS podem achar que estão desassistidos neste momento, entretanto, não estão desassistidos. O paciente tem o direito de ingressar na justiça contra o estado para que ele arque com as despesas do seu tratamento de acordo com as diretrizes de tratamento que o médico que acompanha o seu caso determina.

Se o SJT pretendia minimizar a judicialização de demandas judiciais contra os planos de saúde ele acaba de aumentar, e muito, as responsabilidades que o estado deverá arcar para a promoção da saúde.

iii) Iniciativas legislativas

Existem dois projetos de lei. O primeiro de iniciativa da Câmara dos Deputados, PL 376/22 e o segundo de iniciativa do Senado Federal PL 396/22 . Ambos os projetos tem o objetivo de definir a natureza exemplificativo do rol da ANS. Portanto, havendo uma mudança legal que defina o rol exemplificativo que siga os tramites legislativos do Congresso Nacional poderemos presenciar uma mudança neste cenário atual.

iv) Ação direta de inconstitucionalidade – ADI 7088

A ação direta de constitucionalidade ADI 7088 tramita no STF com a finalidade de declarar inconstitucional a taxatividade do rol da ANS. A depender do que for decidido pelos ministros do STF o entendimento sobre a taxatividade do rol da ANS sofrerá alterações.

V) Recurso Extraordinário

Dessa decisão do STJ que definiu o rol da ANS com natureza taxativa cabe recurso extraordinário para que o Supremo Tribunal Federal (STF) declare inconstitucional o entendimento sobre a natureza jurídica taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

QUAIS FORAM AS EXCEÇÕES FIXADAS PELO STJ?

O entendimento firmado pelo STJ, embora não seja vinculante abre precedente com grande força jurídica para motivar os juízes em suas decisões. Segundo o entendimento firmado pelo STJ de TAXATIVIDADE MITIGADA a respeito do Rol da ANS será possível a aplicação de exceções a determinados casos, como em terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação). 

Para isso, no entanto, é preciso que:

  • A incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente.
  • Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.
  • Haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional e/ou estrangeiros a exemplo do CFM e da OMS.
  • Seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.
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